La rétine est la partie voyante de l’oeil. Elle transforme et achemine l’image en un signal que peut interpréter le cerveau. Quand la rétine est incapable de fonctionner correctement, la vision se dégrade et ne peut être améliorée par le port de nouvelles lunettes. Grâce à une imagerie de pointe et des tests de dépistage appropriés, nous pouvons déterminer la cause de bien des maladies de la rétine et les traiter par voie médicale ou chirurgicale.
De nombreuses maladies qui affectent l'œil ne conduisent pas à la cécité, mais un décollement de la rétine qui n'est pas réparé peut entraîner une perte permanente et sévère de votre vision.
La rétine est la couche la plus interne de l'œil. Elle est responsable de la vision et quand elle n'est pas à sa place normale, elle ne peut pas fonctionner. Elle peut même mourir lentement !
L'œil ressemble un ballon de football mais à l'intérieur de l'œil un gel appelé vitré occupe la cavité remplie d'air dans le ballon. On a expliqué précédement plusieurs fois que le vitré est en contact avec la rétine, mais avec le vieillissement, il se liquéfie, se condense et se sépare de la surface de la rétine. C'est au cours de ce processus que nous pouvons voir des corps flottants ou «mouches» qui se déplacent dans les yeux, en particulier sur un fond lumineux. Il s'agit d'un phénomène normal, mais qui peut être assez gênant chez certaines personnes (voir la section sur corps flottants pour plus de détails). Dans certaines situations, la jonction entre le vitré et la rétine peut être particulièrement fort et quand le corps vitré se sépare, il tire si fort sur la rétine qu'il peut provoquer une déchirure ou un trou dans la rétine.
La présence d'une déchirure dans la rétine, accompagnée d'une traction vitréo-rétinienne autour de la même peut éventuellement causer un déplacement du fluide de la cavité vitréenne vers l'espace sous la rétine. Dans cette situation, la rétine se détache de sa position normale et se déplace vers l'avant dans la cavité de l'œil provoquant ce qu'on appelle un décollement de la rétine rhegmatogène (un décollement causé généralement par une déchirure de la rétine).
Certaines personnes peuvent être prédisposées à un décollement de la rétine en ayant des zones de la rétine périphérique qui sont plus faibles. C'est le cas des myopes ou des patients qui ont subi une chirurgie de la cataracte dans le passé. Une myopie sévère prédispose à un risque accrue d'un décollement de la rétine. Par conséquent, nous recommandons généralement que les gens myopes aillent des examens ophtalmologiques réguliers, même si la myopie à été corrigée par la chirurgie laser (réfraction).
Si sur une base annuelle, on peut s'attendre à 1 décollement de la rétine pour 10 000 personnes, ce risque augmente à 1 pour 1000 2 ans après avoir subi une chirurgie de la cataracte. D'autres facteurs de risque comprennent les traumatismes oculaires, l'inflammation oculaire (uvéites) ou la présence des conditions médicales telles que le diabète.
Pour trouver des zones à risque (plus faibles) dans la rétine, un ophtalmologue doit vous dilater la pupille afin qu'il/elle puisse la regarder avec une lentille spéciale. Il/elle peut donc décider si vous avez besoin d'un traitement spécial préventif s'il/elle détecte de déchirures à risque sur votre rétine (avec une traction vitréo-maculaire importante).
Si l'ophtalmologue vous diagnostique un détachement, vous devez subir un traitement plus urgent et lui/elle peut vous indiquer quelle est la meilleure option pour votre cas en particulier.
Finalement, il faut mentionner que ne pas tous les décollements de la rétine sont dues à la présence d'une déchirure de la rétine. Un décollement de rétine dit "tractionnel" peut se produire lorsque du tissu fibreux (une cicatrice), causée par un traumatisme, une inflammation ou une néovascularisation, tire sur la rétine. Ces détachements sont plus difficiles à réparer et on les trouvent dans la rétinopathie diabétique, la rétinopathie du prématuré, dans les occlusions veineuses rétiniennes et dans l'uvéite, en particulier dans la pars planite.
Les signes observés par les patients avec une maladie affectant l'intérieur de l'œil peuvent être très variés, donc vous devez être prudent dans leur interprétation. Seul un spécialiste de l'œil, après avoir observé l'intérieur de votre œil pourra (ou non) confirmer le diagnostic d'un décollement de la rétine.
Juste avant qu'un décollement se produise, le patient voit souvent des lumières ou des tâches dans le champ visuel de l'œil atteint. Ceux-ci s'aggravent généralement lorsque les lumières sont éteintes comme quand on va au lit. Généralement ceci indique que quelque chose tire sur la rétine. À peu près au même moment, le patient peut percevoir la présence des corps flottants « mouches volants » abondantes.
Une fois que le décollement de la rétine est présent, le/la patient/e décris souvent la présence d'une ombre ou «rideau noir» qui commence sur le coté et se déplace vers le centre de la vision, à mesure que la rétine se détache. Si vous avez un de ces symptômes, il est important de consulter un ophtalmologue dès que possible. Si le décollement est petit, il peut souvent être traitée sans devoir effectuer une intervention chirurgicale. S'il devient trop grand, la chirurgie sera nécessaire.
L'ophtalmologue va déterminer d'abord ce que vous êtes capable de voir et va vérifier la partie avant de l'œil. Il/elle devra alors procéder à la dilatation de la pupille et à l'aide d'un appareil spécial appelé un ophtalmoscope indirect, il/elle pourra déterminer l'ampleur du décollement ainsi que l'emplacement de la déchirure rétiniene (si il y en a une).
Il/elle va probablement faire un schéma représentant l'emplacement et la taille du décollement, ainsi que l'emplacement de tous les trous et ou déchirures qu'il/elle trouve. Cela aidera à la planification de la prochaine étape, celle de la réparation de votre décollement de la rétine.
Réparer un décollement de la rétine est une procédure chirurgicale. Cependant si le décollement est petit, parfois une intervention au laser est suffisante pour empêcher sa progression. Cela peut être fait dans le bureau en utilisant soit un ophtalmoscope indirect équipé d'un laser, ou en utilisant une lentille de contact et une lampe à fente. Une autre alternative est l'utilisation de la cryothérapie.
Si le décollement est trop important (la rétine est totalement décollée du fond d’œil ou si elle forme des plis), la chirurgie sera nécessaire. Le type de chirurgie va dépendre du type de décollement et elle est généralement réalisée sous anesthésie locale. Votre ophtalmologue vous expliquera la meilleure approche chirurgicale pour la réparation de votre décollement de la rétine.
La plupart des décollements de la rétine peuvent être réparées avec succès, et souvent en une seule opération. La récupération de la vision est excellente dans un grand nombre des cas cependant elle va dépendre de facteurs comme la taille, la localisation de la lésion ou le temps écoulé entre le décollement et le moment où ce dernier aura été découvert et traité.
De nos jours, un décollement de la rétine peut être réparée avec une ou plusieurs interventions dans 97 à 99% des cas. Le succès lors d’une première intervention est normalement de 80 à 95% dépendant de l’approche prise pour remettre la rétine à sa place et la présence ou non de contraction de la rétine ou du vitré au moment de l’intervention (prolifération vitréo-rétinienne). Tout ceci pour dire que les interventions pour les décollements de la rétine ne seront pas toutes couronnées de succès et qu’une récidive est possible.
En général, on considère que si la rétine reste en place dans les premiers 6 mois suite à la dernière chirurgie sur la rétine, celle-ci ne se redécollera pas. En réalité, on peut souvent savoir bien avant - à voir avec celui qui aura effectué l’ophtalmochirurgie.
Il y a plusieurs raisons qui peuvent expliquer ce phénomène. A la base, l’ophtalmochirurgie de la rétine cherche à colmater toutes les brèches et fissures de la rétine (trous). Si lors de l’intervention une ou plusieurs déchirures n'ont pas été colmatées par barrage au laser ou cryothérapie, celles-ci peuvent causer un nouveau décollement.
Le trou initial peut se ré-ouvrir, si la traction effectuée par le vitré sur le pourtour du trou est trop importante. Ce risque est présent surtout dans les jours qui suive l’intervention alors que la cicatrisation autour de la déchirure (effectuée par l’ophtalmochirurgien pour former une adhésion permanente entre la rétine et les couches sous jacentes) n’a pas encore une bonne prise. Cela peut être une erreur de jugement (pas assez d’indentation, un explant mal placé) mais souvent c’est également un mauvais suivi des consignes post-opératoires. En effet, surtout en présence de gaz ou d’air dans l’oeil, des instructions spécifiques sont données au patient quant au positionnement à prendre. Si ses instructions ne sont pas suivies correctement, la rétine peut redécoller.
Le but du gaz est de créer un tampon autour de la déchirure et empêcher le liquide de l’oeil de séparer la rétine de sa base. Si les 2 couches ne sont pas en contacte direct, surtout dans les premiers jours suite à la chirurgie, la cicatrisation se fera mal, ou pas du tout. Rappelez vous bien que dans la cavité oculaire, une bulle de gaz ou d’air se comporte comme dans n’importe quel espace clôt: il ira vers le haut. Si la déchirure est sur le côté droit de l’oeil, il faudra se coucher sur la gauche, pour que la bulle aille à droite! La réussite de la chirurgie ne dépend donc pas seulement de sa compétence, mais aussi de votre assiduité à suivre ses instructions.
Une autre cause de récidive surtout tardive (1 mois et au delà) est la formation de PVR. Cette dernière une forme de cicatrisation cause l’apparition de membranes au-dessus et sous la rétine ainsi qu’une perte d’élasticité du tissus rétinien. La prise en charge de ce type de récidive demande une bonne connaissance de l’ophtalmochirurgie de la rétine. Elle n’est pas de l’appanage de tous les chirurgiens spécialisés dans le domaine de la rétine.
Nous ne pouvons vous donner qu’un aperçu général. Les détails sont trop complexes - de fait les ophthalmochirurgiens qui se spécialisent dans ce domaine ont suivi un apprentissage d’au moins 2 ans avant de se lancer par eux-même. Telle est la complexité de ce domaine de l’ophtalmochirurgie.
Cette chirurgie sera plus conséquente que la précédente, mais dans la majorité des cas sera malgré tout mené sous anesthésie locale. Il est possible qu’un explant sera placé sur le pourtour externe de l’oeil ou que ce dernier devra être “révisé”. Dans la majorité des cas, une vitrectomie sera de rigueur avec un pelage étendu de toutes les membranes à la surface et sous la rétine. C’est la partie la plus longue et ardue de la chirurgie. Vient ensuite une appréciation du degré de la perte d’élasticité de la rétine, ou même de son rétrécissement. Dans ce cas, une rétinotomie (une séparation chirurgicale de la rétine périphérique de la rétine centrale faite avec de microciseaux) partielle ou complète sera nécessaire. Dans ces cas, de l’huile de silicone sera injectée en fin d’intervention et cette dernière devra être évacuée 3 à 9 mois suite à cette chirurgie une fois que l’ophtalmochirurgien est certain qu’une récidive du décollement n’est plus probable. Juste avant cette étape, un traitement minutieux des abords de ou des déchirures par endolaser sera nécessaire.
Suite à l’opération et dès votre réveil, des instructions vous seront données quant au positionnement nécessaire pour éviter un redécollement car même avec de l’huile de silicone, surtout dans les premiers temps, un positionnement adéquat sera requis. Il est possible que l’on vous donne également des médicaments pour réduire le risque de fibrose (de cicatrisation trop forte à l’intérieur de l’oeil).
Dans les jours et les semaines qui suivent cette intervention, à mesure que l’inflammation causée par la chirurgie s’estompe, il sera possible à votre ophtalmochirurgien de voir si la rétine se repositionne comme prévue et reste en place. Ceci sera un préalable à une éventuelle amélioration de la vision. Cette dernière dépendra de plusieurs facteurs tel que la vision pré-opératoire, le nombre de redécollement, le degré d’inflammation et l’aggressivité de la prise en charge chirurgicale.… et l’expérience du chirurgien.
Lorsque la rétine se décolle à nouveau, chaque opération subséquente à environ 50% de chance d’être la dernière. Ce chiffre semble plutôt bas. Elle est la conséquence de l’équilibre nécessaire entre la cicatrisation requise autour des déchirures de la rétine et une cicatrisation erronée, non contrôlée ailleurs sur la rétine. La première est bénéfique alors que la seconde résulte d’une inflammation incontrôlée et mène à un re-décollement. Le processus est le même. Il faut donc qu’une cicatrisation puisse se faire mais sans être trop intense ou violente. L’équilibre entre les 2 est presque de l’alchimie, demande du doigté et une bonne connaissance de l’ophthalmochirurgie des récidives.
La question souvent posée: est-ce ma faute que la récidive ait eu lieu? Dans la majorité des cas (dans la mesure où les instructions post-opératoires ont été suivies), cela ne dépend pas de vous, mais de votre oeil. L’important à ce stade est pour l’ophtalmochirurgien de bien comprendre ce qui s’est passé et résoudre le problème au moment de la prochaine intervention. Il vous indiquera les consignes à suivre suite à la chirurgie. A vous de voir avec lui ce qui est possible et il adaptera l’approche chirurgicale (et le choix du tampon de la rétine) en fonction de vos possibilités.
Le décollement rétien primaire est considéré comme urgent. Dans la majorité des cas, si la macula est attachée, une intervention devrait avoir lieu dans les 24 à 48 heures par un ophtalmochirurgien compétent. Dans les cas de récidive, l’intervention peut attendre au moins 1 semaine. Cela vous donne le temps d’un 2e avis si vous le désirez.
Si vous souhaitez que nous vous donnions un avis, nous nous efforcerons de vous voir dans un délai aussi bref que possible. Il serait important de nous fournir tous les détails possible sur la nature du décollement original et subséquent (une bonne description de la position des trous et de la présence et de la localisation de la PVR). Une copie du protocole opératoire, même en langue étrangère serait un atout. Bien que tout cela soit d’un grand apport, l’essentiel est un bon examen de la rétine. L’important est d’être vu rapidement. Prenez contacte, de préférence par téléphone en nous laissant vos coordonnées. Nous nous ferons un plaisir de vous recontacter.
La rétine est la partie “voyante” de l’œil, elle tapisse l’intérieur de votre globe oculaire. L’oeil contient un gel appelé le vitré. Avec l’âge, ce gel commence à se liquéfier et à se contracter. Quand il se contracte, il se sépare de la rétine dans un processus appelé décollement du vitré ou décollement du vitré postérieur (DPV). Cependant, il peut y avoir des zones de fixation plus ferme entre le vitré et la rétine. Lorsque le vitré tire sur ces zones, il peut entraîner l’apparition d’une déchirure ou d’un trou rétinien.
Certaines déchirures et certains trous de la rétine ont peu d’importance. Parfois, lors d’un examen de routine, nous trouvons un vieux trou rond sur lequel il n’y a pas de traction du vitré. Ces trous n’inquiètent pas les spécialistes de la rétine, et ne devraient pas vous inquiéter non plus. S’il y a une traction résiduelle entre le vitré et le bord de la déchirure rétinienne, cela nous fait réfléchir un peu plus, et on vous dira probablement qu’un traitement est nécessaire. Cela est particulièrement vrai si la déchirure est récente ou nouvelle. La raison de notre préoccupation est que les nouvelles déchirures avec traction du vitré évoluent parfois vers un décollement de la rétine. Alors qu’une déchirure, à elle seule ne causera pas une perte de vision, un décollement rétinien le peut. Les décollement nécessitent également une chirurgie plus élaborée, tandis que le traitement d’une déchirure rétinienne est généralement simple et peut être effectué au cabinet.
Que voyez-vous? Quels sont les symptômes?
De nouvelles déchirures de la rétine se produisent généralement lorsque le vitré se contracte. Vous verrez probablement lorsque cette contraction a lieu, de nouvelles ombres qui bougent dans le champs de vision, ou des corps flottants qui apparaissent soudainement. Certaines personnes remarquent plusieurs petites taches ou une diminution de la vision. Cela est dû à une petite quantité de sang dans l’œil qui apparait lorsqu’un petit vaisseau rétinien se casse et saigne au moment où la déchirure rétinienne se forme.
Dans certains cas, les patients mentionnent avoir vu des lumières brillantes circuler dans l’œil ou des éclairs en feux d’artifice à l’intérieur de l’œil. On les voit principalement lorsque les la luminosité environnante est basse, par exemple quand les lampes d’une chambre sont éteintes la nuit. Ces flashs lumineux (photopsies) sont rarement vus pendant la journée.
Si vous présentez l’un de ces symptômes, vous devriez consulter un ophtalmologiste dans les quelques jours qui suivent l’apparition de ces sumptômes, pour s’assurer que vous n’avez pas eu une déchirure de la rétine. C’est d’autant plus important si vous êtes: (1) myope, (2) vous étiez myope avant une chirurgie réfractive, (3) avez déjà subi un traumatisme oculaire, (4) vous avez déjà subi une chirurgie de la cataracte,.
Si vous commencez à voir une ombre apparaître sur une partie de votre vision périphérique, vous devriez chercher à voir un ophtalmologue plus rapidement, car cela pourrait être un signe d’un décollement de la rétine. Les décollements progressifs de la rétine sont une urgence qui doit être pris en charge rapidement.
Quels sont les examens qui seront effectués lors d’une visite au cabinet?
Votre ophtalmologiste passera en revue vos antécédents oculaires. Il voudra savoir quand les symptômes sont apparus et s’ils se sont aggravés ou améliorés depuis. Il fera un examen approfondi des deux yeux, en vérifiant votre vision, la pression oculaire, et après dilatation de votre pupille- il examinera soigneusement l’intérieur de vos yeux. Un examen minutieux de la rétine, en particulier de la rétine périphérique, sera effectué pour déterminer l’emplacement de la(es) déchirure(s) ou afin de s’assurer qu’aucune n’est pésente. Cela peut impliquer de pousser légèrement sur le globe oculaire à travers votre paupière (comme vous pourriez le faire avec un doigt). Cela permet à votre ophtalmologiste de voir plus clairement les zones où des déchirures peuvent se former ou être présentes (particulièrement derrière l’iris).
S’il/elle trouve une déchirure, en fonction de son emplacement et de ses caractéristiques, un traitement sera proposé. Parfois, un décollement de la rétine est trouvé au lieu d’une déchirure. Dans ces cas, l’emplacement de la déchirure, la présence de traction du vitré et la proximité de la macula (centre de vision) seront soigneusement déterminés pour juger de l’urgence d’une intervention chirurgicale.
Que peut-on faire ?
Comme nous l’avons mentionné plus tôt, les déchirures ne nécessitent pas toujours un traitement. Les vieux trous ronds peuvent souvent être laissés sans traitement. Par contre des trous ou des déchirures nouvellement formés, ou ceux qui causent des symptômes sont généralement traités pour les empêcher de provoquer un décollement de la rétine. Le but du traitement est de provoquer la formation d’une cicatrice entre la rétine et la couche qui se trouve juste sous la rétine (l’épithélium pigmenté de la rétine). Une fois formée, cette cicatrice est permanente, elle scelle les 2 couches, l’une avec l’autre. Une fois les 2 couches jointes, une traction autour d’une déchirure ou d’un trou ne peut pas provoquer l’élévation de la rétine et aucun liquide ne peut passer sous la rétine pour provoquer un décollement. Pour sceller la rétine, l’épithélium pigmentaire doit être « irrité » par la chaleur (laser) ou par le froid (congélation).
La plupart des trous et des déchirures sont traités en plaçant une barrière de laser autour de la déchirure. Cela peut être fait en utilisant une lentille de contact et une lampe à fente, ou au moyen d’un ophtalmoscope indirect laser (OIL). Lors de l’utilisation d’un OIL, un patient peut être traité en étant allongé sur un canapé, une expérience beaucoup plus agréable pour la plupart des patients. Il est également possible de voir plus clairement les structures rétiniennes périphériques, facilitant ainsi le traitement. Plusieurs douzaines à quelques centaines de points laser seront nécessaires pour compléter le traitement. Il peut généralement être fait en une seule séance pouvant durer 30 minutes ou plus.
La lumière laser est très brillante. Vous ne verrez pas grand-chose pendant un certain temps après avoir terminé le traitement. Après plusieurs minutes à une heure, la vision sera de retour. Vous avez probablement vécu quelque chose de similaire en passant de la lumière vive d’un jour d’été en plein soleil à une pièce sombre. Votre œil a besoin de temps pour s’adapter au niveau de lumière inférieur.
Une approche alternative pour traiter les déchirures rétiniennes, en particulier celles qui sont très périphériques est d’utiliser un laser de contact (diode) ou d’utiliser la cryothérapie (congélation). Dans les deux cas, une sonde est placée sur la sclère (la partie blanche de l’œil) adjacente à la déchirure et le traitement appliqué à travers la paroi de l’oeil. Dans de très rares circonstances, une intervention chirurgicale sera nécessaire pour traiter une déchirure de la rétine.
