Le système de prothèse rétinienne Argus II
Il a été conçu pour stimuler la partie de la rétine qui transmet les signaux lumineux au cerveau. Il est conçu pour fournir une fonction visuelle aux personnes souffrant d’une perte de la vision à un stade avancé (presque aveugle) et atteintes de rétinite pigmentaire.
Le système comporte une partie qui est implantée et une partie externe. L’implant consiste en une prothèse placée sur la rétine (une puce électronique) lors d'une opération avec une extension qui est situee autour de l’oeil.
Un exemple de prothèse implantée est visible ci-dessus à gauche chez un patient atteint de rétinite pigmentaire. La partie externe placée autour de l’oeil est visible dans le schéma ci-dessous.
De nos jours, un décollement de la rétine peut être réparée avec une ou plusieurs interventions dans 97 à 99% des cas. Le succès lors d’une première intervention est normalement de 80 à 95% dépendant de l’approche prise pour remettre la rétine à sa place et la présence ou non de contraction de la rétine ou du vitré au moment de l’intervention (prolifération vitréo-rétinienne). Tout ceci pour dire que les interventions pour les décollements de la rétine ne seront pas toutes couronnées de succès et qu’une récidive est possible.
En général, on considère que si la rétine reste en place dans les premiers 6 mois suite à la dernière chirurgie sur la rétine, celle-ci ne se redécollera pas. En réalité, on peut souvent savoir bien avant - à voir avec celui qui aura effectué l’ophtalmochirurgie.
Il y a plusieurs raisons qui peuvent expliquer ce phénomène. A la base, l’ophtalmochirurgie de la rétine cherche à colmater toutes les brèches et fissures de la rétine (trous). Si lors de l’intervention une ou plusieurs déchirures n'ont pas été colmatées par barrage au laser ou cryothérapie, celles-ci peuvent causer un nouveau décollement.
Le trou initial peut se ré-ouvrir, si la traction effectuée par le vitré sur le pourtour du trou est trop importante. Ce risque est présent surtout dans les jours qui suive l’intervention alors que la cicatrisation autour de la déchirure (effectuée par l’ophtalmochirurgien pour former une adhésion permanente entre la rétine et les couches sous jacentes) n’a pas encore une bonne prise. Cela peut être une erreur de jugement (pas assez d’indentation, un explant mal placé) mais souvent c’est également un mauvais suivi des consignes post-opératoires. En effet, surtout en présence de gaz ou d’air dans l’oeil, des instructions spécifiques sont données au patient quant au positionnement à prendre. Si ses instructions ne sont pas suivies correctement, la rétine peut redécoller.
Le but du gaz est de créer un tampon autour de la déchirure et empêcher le liquide de l’oeil de séparer la rétine de sa base. Si les 2 couches ne sont pas en contacte direct, surtout dans les premiers jours suite à la chirurgie, la cicatrisation se fera mal, ou pas du tout. Rappelez vous bien que dans la cavité oculaire, une bulle de gaz ou d’air se comporte comme dans n’importe quel espace clôt: il ira vers le haut. Si la déchirure est sur le côté droit de l’oeil, il faudra se coucher sur la gauche, pour que la bulle aille à droite! La réussite de la chirurgie ne dépend donc pas seulement de sa compétence, mais aussi de votre assiduité à suivre ses instructions.
Une autre cause de récidive surtout tardive (1 mois et au delà) est la formation de PVR. Cette dernière une forme de cicatrisation cause l’apparition de membranes au-dessus et sous la rétine ainsi qu’une perte d’élasticité du tissus rétinien. La prise en charge de ce type de récidive demande une bonne connaissance de l’ophtalmochirurgie de la rétine. Elle n’est pas de l’appanage de tous les chirurgiens spécialisés dans le domaine de la rétine.
Nous ne pouvons vous donner qu’un aperçu général. Les détails sont trop complexes - de fait les ophthalmochirurgiens qui se spécialisent dans ce domaine ont suivi un apprentissage d’au moins 2 ans avant de se lancer par eux-même. Telle est la complexité de ce domaine de l’ophtalmochirurgie.
Cette chirurgie sera plus conséquente que la précédente, mais dans la majorité des cas sera malgré tout mené sous anesthésie locale. Il est possible qu’un explant sera placé sur le pourtour externe de l’oeil ou que ce dernier devra être “révisé”. Dans la majorité des cas, une vitrectomie sera de rigueur avec un pelage étendu de toutes les membranes à la surface et sous la rétine. C’est la partie la plus longue et ardue de la chirurgie. Vient ensuite une appréciation du degré de la perte d’élasticité de la rétine, ou même de son rétrécissement. Dans ce cas, une rétinotomie (une séparation chirurgicale de la rétine périphérique de la rétine centrale faite avec de microciseaux) partielle ou complète sera nécessaire. Dans ces cas, de l’huile de silicone sera injectée en fin d’intervention et cette dernière devra être évacuée 3 à 9 mois suite à cette chirurgie une fois que l’ophtalmochirurgien est certain qu’une récidive du décollement n’est plus probable. Juste avant cette étape, un traitement minutieux des abords de ou des déchirures par endolaser sera nécessaire.
Suite à l’opération et dès votre réveil, des instructions vous seront données quant au positionnement nécessaire pour éviter un redécollement car même avec de l’huile de silicone, surtout dans les premiers temps, un positionnement adéquat sera requis. Il est possible que l’on vous donne également des médicaments pour réduire le risque de fibrose (de cicatrisation trop forte à l’intérieur de l’oeil).
Dans les jours et les semaines qui suivent cette intervention, à mesure que l’inflammation causée par la chirurgie s’estompe, il sera possible à votre ophtalmochirurgien de voir si la rétine se repositionne comme prévue et reste en place. Ceci sera un préalable à une éventuelle amélioration de la vision. Cette dernière dépendra de plusieurs facteurs tel que la vision pré-opératoire, le nombre de redécollement, le degré d’inflammation et l’aggressivité de la prise en charge chirurgicale.… et l’expérience du chirurgien.
Lorsque la rétine se décolle à nouveau, chaque opération subséquente à environ 50% de chance d’être la dernière. Ce chiffre semble plutôt bas. Elle est la conséquence de l’équilibre nécessaire entre la cicatrisation requise autour des déchirures de la rétine et une cicatrisation erronée, non contrôlée ailleurs sur la rétine. La première est bénéfique alors que la seconde résulte d’une inflammation incontrôlée et mène à un re-décollement. Le processus est le même. Il faut donc qu’une cicatrisation puisse se faire mais sans être trop intense ou violente. L’équilibre entre les 2 est presque de l’alchimie, demande du doigté et une bonne connaissance de l’ophthalmochirurgie des récidives.
La question souvent posée: est-ce ma faute que la récidive ait eu lieu? Dans la majorité des cas (dans la mesure où les instructions post-opératoires ont été suivies), cela ne dépend pas de vous, mais de votre oeil. L’important à ce stade est pour l’ophtalmochirurgien de bien comprendre ce qui s’est passé et résoudre le problème au moment de la prochaine intervention. Il vous indiquera les consignes à suivre suite à la chirurgie. A vous de voir avec lui ce qui est possible et il adaptera l’approche chirurgicale (et le choix du tampon de la rétine) en fonction de vos possibilités.
Le décollement rétien primaire est considéré comme urgent. Dans la majorité des cas, si la macula est attachée, une intervention devrait avoir lieu dans les 24 à 48 heures par un ophtalmochirurgien compétent. Dans les cas de récidive, l’intervention peut attendre au moins 1 semaine. Cela vous donne le temps d’un 2e avis si vous le désirez.
Si vous souhaitez que nous vous donnions un avis, nous nous efforcerons de vous voir dans un délai aussi bref que possible. Il serait important de nous fournir tous les détails possible sur la nature du décollement original et subséquent (une bonne description de la position des trous et de la présence et de la localisation de la PVR). Une copie du protocole opératoire, même en langue étrangère serait un atout. Bien que tout cela soit d’un grand apport, l’essentiel est un bon examen de la rétine. L’important est d’être vu rapidement. Prenez contacte, de préférence par téléphone en nous laissant vos coordonnées. Nous nous ferons un plaisir de vous recontacter.
Inflammation et chirurgie
Les inflammations oculaires décrites ci-dessus peuvent occasionner des séquelles qui ne pourront être réglées que par chirurgie. L’ophtalmochirurgie est nécessaire pour des séquelles telles que la cataracte, le glaucome, l’hypotonie, les membranes épirétiniennes, les décollements de la rétine pour en nommer que quelques unes.
Dans le contexte inflammatoire, il n’est pas rare de devoir recourir à une vitrectomie ou une ponction de la chambre antérieure afin d’établir un diagnostique et affiner la thérapie. Dans toutes ces circonstances, ce n’est pas tant l’acte chirurgicale qui pose problème, n’importe quel chirurgien compétent de la rétine ou de l’oeil saura effectué la chirurgie, mais le contrôle de l’inflammation avant et après l’intervention demande une expertise particulière qui n’est pas à la portée de chacun. Il faut non seulement maitriser l’acte chirurgical lui-même mais avoir la connaissance nécessaire au contrôle de l’inflammation péri-opératoire et sur le long terme.
La santé de l’oeil, la vision finale pas seulement dans les jours qui suivent l’intervention mais des années plus tard dépendent de la prise en charge au moment de l’intervention, de la nature ou l’étendue de l’acte chirurgical et du suivi post-opératoire surtout lorsqu’il y a risque de récidive de l’inflammation. Informez vous de l’expérience de votre chirurgien ou de son équipe à opérer des cas d’uvéite et surtout le résultat à 5 et 10 ans après l’intervention. Il n’est pas rare que l’on nous réfère des patients opérés préalablement et pour lesquels une chirurgie complexe est nécessaire afin de prévenir une cécité complète et ceci des mois après une chirurgie qui au départ était satisfaisante. En cas de doute, demandez un deuxième avis.
Dans un contexte idéal, la chirurgie ne devient nécessaire qu’après un suivi de plusieurs mois et une fois que l’inflammation est sous contrôle. Dans ces circonstances, une intensification ou une modification de votre traitement actuel est probablement tout ce qui est nécessaire. On y rajoute souvent un traitement local (topique ou intraoculaire) d’appoint dont la durée variera en fonction de l’atteinte et du résultat opératoire. Il sera ajusté en fonction du degré d’inflammation présente durant la période post-opératoire et la vitesse à laquelle celle-ci diminue. Chaque patient, chaque cas est unique. Il n’existe aucune formule magique, l’expérience de l’équipe fait la différence. Il faudra s’attendre à plusieurs visites post-opératoires sur plusieurs mois. Si la chirurgie a lieu dans notre centre, mais que vous avez été référé par un autre ophtalmologue, ces visites seront partagées entre l’ophtalmologiste référant et nous-même.
Pour la majorité des patients venant à notre centre, le contexte idéal décrit ci-dessus n’a pas eu lieu. Il est alors important d’avoir autant de données possible sur la prise en charge de la maladie depuis ses débuts - la progression de la maladie, les médicaments prescrits (et utilisés), la réponse clinique au traitement, la perte d’efficacité des anti-inflammatoires et surtout la fréquence et l’intensité des récidives sont autant de critères qui aideront à définir le parcourt à suivre. Il est fort possible qu’un traitement anti-inflammatoire intensif soit nécessaire avant l’intervention chirurgicale. Une fois que nous maitrisons l’inflammation ou que nous connaissons votre capacité à répondre à un traitement anti-inflammatoire, nous pouvons planifier la suite à savoir la chirurgie et le suivi requis dans la période péri-opératoire. Il existe naturellement des cas plus urgents où une attente n’est pas possible. Dans ces cas, la prise en charge chirurgicale est plus étendue afin d’assurer un meilleur taux de succès.
Au-delà d’une revue critique de votre passé médical, il sera nécessaire d’effectuer toute une série d’examens cliniques afin de pouvoir déterminer la sévérité de l’atteinte oculaire. Pour cela nous ferons usage de tous les appareils de mesure à notre disposition qui pourraient s’avérer utile à la planification de cette chirurgie. Certains de ces examens auront ou pourront être effectués dans un centre près de chez vous, mais il est souvent nécessaire de nous permettre d’effectuer nous même les examens. Dans le contexte d’une éventuelle chirurgie, certaines subtiles observations lors d’un examen dynamique des tissus, nous permettent de mieux planifier la chirurgie et donc le résultat opératoire. Une ou plusieurs visites seront donc nécessaire à établir un plan opératoire et un plan d’actions appropriés pour tous les intervenants - vous en premier lieu (vous devez bien comprendre ce dont il s’agit), votre équipe locale (votre médecin traitant, vos proches) et notre équipe médico-chirurgicale.
La conduite d’une intervention chirurgicale sur fond inflammatoire est différente d’une chirurgie standard. Il vous faudra vous attendre à une préparation pré-opératoire plus minutieuse, en particulier une prise en charge d’immunosuppresseur adaptée à votre cas et qui assure de minimiser l’inflammation péri-opératoire, un suivi en clinique (suite à une admission) ou en ambulatoire fréquent dans les 2 à 4 semaines suivant l’intervention. Si vous venez de loin, il faudra donc s’attendre à demeurer dans la région ou revenir fréquemment.
Lors de l’intervention, nous ferons ce qui est possible - pas forcément ce que vous désirez. Par exemple, un implant intraoculaire ne sera pas systématiquement placé lors de chaque extraction du cristallin, si selon notre expérience ce dernier met votre vision à risque sur le long terme. Nous discuterons des risques est périls de l’intervention et de l’approche chirurgicale avec vous.
Au début, les contrôles seront à quelques jours d’intervalle. Ce qui importe ici est la récupération la plus optimale de votre santé visuelle. Toute autre considération doit être secondaire. La chirurgie reste une aggression sévère de l’oeil. Bien encadrée, celle-ci mène à une amélioration. Dans d’autres contextes à une perte certaine de la vision. Notre expérience sera à votre service.
Si vous avez besoin de nos services, n’hésitez pas à nous contacter. Il sera impossible de vous donner des conseils par courriel, mais nous serons heureux de vous voir au cabinet et de discuter avec vous des options thérapeutiques. Regardez ailleurs sur le site pour les meilleurs moyens de nous rejoindre.